El análisis de causa raíz es un paso importante que permite a las compañías hacer los cambios correctos para prevenir que las fallas ocurran una y otra vez.
A menudo nos encontramos en una situación en la que pensamos que hemos hecho un buen análisis de causa raíz pero nos encontramos con que los mismos incidentes vuelven a ocurrir. La pregunta es ¿por qué? ¿Será que no realizamos de forma correcta el análisis? o ¿será que implementamos las medidas preventivas incorrectas? ¿Cuál es la causa raíz de la falla en nuestro análisis de causa raíz?
¿Por qué preguntar cinco veces POR QUÉ?
El análisis de 5 porqués es una técnica simple y muy efectiva. Al preguntar de forma repetitiva POR QUÉ, se pueden ir descartando las capas de síntomas y así poder llegar a la causa subyacente real de un problema. A veces se requerirá menos de 5 preguntas antes de encontrar la cuestión relacionada con un problema. Algunos Directores de Calidad encuentran muy importante escribir exactamente 5 veces POR QUÉ. Si no lo haces, no están satisfechos, pero en realidad se trata de encontrar la causa raíz del problema y no importa cuántas veces te haces la pregunta. Es solamente una herramienta que puede ayudarte, no un dogma.
¿Cómo usar el análisis de los 5 POR QUÉ?
Los siguientes son algunos pasos sencillos para realizar un análisis de 5 POR QUÉs:
- Escriba el problema. Escribirlo te ayuda a formalizarlo y describirlo completamente. Si trabajas en equipo, escribirlo le ayudará a todos a enfocarse en el mismo problema.
- Pregúntate por qué ocurrió el problema – la causa – y escribe la respuesta.
- Pregúntate a ti mismo – mirando tu respuesta – nuevamente por qué ocurrió lo que tu respuesta plantea – el porqué de la causa.
- Nuevamente, pregúntate – mirando la respuesta – por qué ocurrió lo que la respuesta plantea.
- Hazte la pregunta tantas veces como sea posible hasta que el equipo esté de acuerdo con que la causa raíz real del problema ha sido identificada. Esto puede tomar menos o más que 5 POR QUÉs.
Ejemplo y plantillas de los 5 POR QUÉs
A continuación mostraremos un ejemplo de un análisis de los 5 POR QUÉs para un incidente en el que había vidrio en un producto terminado que se entregó a un cliente.
- ¿Por qué el cliente encontró vidrio en nuestro producto? Porque uno de los bombillos de la línea de producción #5 se rompió. Ahora, ya sabemos dónde ocurrió.
- ¿Por qué se rompió el bombillo? Porque el montacargas rompió el bombillo cuando el conductor estaba quitando el contenedor. Ahora ya sabemos quién fue el responsable de romper el bombillo.
- ¿Por qué es posible que el conductor rompiera el bombillo? Porque el espacio es demasiado estrecho para dar vuelta al montacargas.
- ¿Por qué el espacio es estrecho para dar vuelta al montacargas? Porque el bombillo está colgando de un cable demasiado largo.
- ¿Por qué el cable es tan largo? Porque lo diseñaron así, pero el largo podría adaptarse. Solución encontrada: Adaptar el largo del cable del bombillo.
PERO…
- ¿Por qué es posible que el vidrio se haya encontrado en el producto terminado? Porque el bombillo se rompió después del proceso de cedazo. No tenemos otra posibilidad de poner un cedazo en la línea 5.
- ¿Por qué no se paró la producción de acuerdo al procedimiento? Porque el conductor no conocía el procedimiento.
- ¿Por qué el conductor del montacargas no conocía el procedimiento? Porque no se entrenó al equipo en la política de vidrios.
- ¿Por qué no entrenamos a la gente en la política de vidrios? Porque pensamos que era obvio, puro sentido común. Segunda acción preventiva: entrenar periódicamente a todo el personal en la política de vidrios.
Abajo se encuentra un gráfico con uno de varios de los modelos que se puede usar:
Crear 5 POR QUÉs combinando este con el análisis de espina de pescado
El análisis de 5 POR QUÉs puede ser utilizado individualmente o como parte de un diagrama de espina de pescado o Ishikawa (ver el diagrama abajo para un ejemplo). Típicamente se inicia explorando el problema mediante el análisis de espina de pescado y luego se realiza un análisis de 5 POR QUÉs a cada uno de los componentes del diagrama de espina de pescado. ¡Al hacerlo de esta manera realmente se estará forzando a la organización para investigar profundamente y hallar así la causa raíz!
Beneficios de combinar los 5 POR QUÉs con la Espina de pescado
El análisis de 5 POR QUÉs combinado con la Espina de pescado presenta varios beneficios poderosos:
- Le ayuda a identificar la causa raíz de un problema
- Puede ayudar a determinar la relación entre las diferentes causas raíz de un problema
- Es realmente una de las herramientas más sencillas que se puede usar
- Es fácil de complementar con análisis estadísticos
- Esta combinación garantiza que no se estará enfocando únicamente en una “hebra” del análisis, que es un riesgo al usar análisis de los 5 POR QUÉs.
Conclusión
El análisis de los 5 POR QUÉs es por si solo una herramienta muy poderosa, pero al combinarla con el análisis de Espina de pescado se logra la más poderosa combinación de análisis que se puede implementar para hallar la causa raíz.
Por Rob Kooijmans & Kitty Appels & Rob Kooijmans in Food Safety, Quality 7. Traducción del artículo “The most Powerful way to perform Root Cause Analysis”. Del Blog: FOOD SAFETY EXPERTS
Tomado de: http://web.isolucion.com.co/
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